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Questionnaire Bilan Nutritionnel

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Nom(Nécessaire)
Prénom(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Travaillez-vous en horaires décalés ou la nuit ?(Nécessaire)
Naissance par (voie naturelle ou césarienne)(Nécessaire)
Avez vous été allaité ?(Nécessaire)

Habitudes alimentaires

Consommez vous des aliments bio ?(Nécessaire)
Faites-vous la cuisine ?(Nécessaire)
Pratiquez-vous un régime ?(Nécessaire)
Consommez-vous régulièrement :
à remplir si conso chaque semaine
Avez-vous une ou des allergies connues à certains aliments ?(Nécessaire)
Avez-vous une/des intolérance(s) ou une/des hypersensibilité(s) alimentaire(s) connue(s) ou suspectée(s) ?(Nécessaire)
Excluez-vous certains aliments de votre alimentation pour des raisons autres que pour votre santé (ou car vous ne les aimez pas) ?(Nécessaire)
Pratiquez-vous régulièrement des jeûnes (intermittents et/ou longs) ou de la restriction calorique ? Si oui, de quelle nature ?(Nécessaire)
Jeûnes de quel type ?(Nécessaire)
Prenez vous une ou des collations tous les jours ? (matin ou après midi)(Nécessaire)
Consommez-vous des plats industriels préparés (pizzas, plats préparés, surgelés, etc.) ?(Nécessaire)
Vous avez envie de tomates en plein hiver(Nécessaire)
Portez-vous une attention particulière aux emballages alimentaires ?(Nécessaire)
Utilisez-vous un four à micro-ondes pour cuire ou réchauffer vos aliments ?(Nécessaire)
Quelle est la nature du(des) matériau(x) des ustensiles de cuisson que vous utilisez en cuisine (poêles, casseroles, etc.) ?(Nécessaire)
Cuisinez-vous des aliments à la vapeur ?(Nécessaire)
Sous quelle forme achetez-vous majoritairement vos fruits et légumes ?(Nécessaire)
Consommez-vous des légumes à chaque repas principal (déjeuner et dîner) ?(Nécessaire)
Consommez-vous des épices et/ou des aromates chaque jour (curry, curcuma, gingembre, clou de girofle, cannelle, thym, romarin, fenugrec, etc.) ?(Nécessaire)
Consommez-vous des fruits de mer et/ou des crustacés ?(Nécessaire)
S'agit-il majoritairement d'œufs ?(Nécessaire)
Habituellement, de quelle façon dégustez-vous les œufs (plusieurs réponses possible) ?(Nécessaire)
Consommez-vous des produits laitiers(Nécessaire)
Quelle est la principale origine de vos produits laitiers ?(Nécessaire)
Quelle catégorie de produits laitiers (plusieurs réponses possibles) ?(Nécessaire)
Consommez-vous des purées d'oléagineux et/ou du beurre de cacahuètes ?(Nécessaire)
Consommez-vous des oléagineux (noix, noisettes, amandes, etc.) ?(Nécessaire)
Consommez-vous des huiles d'assaisonnement (pour la salade, en vinaigrette, sur les aliments cuits, etc.) ?(Nécessaire)
Les conservez-vous au réfrigérateur ?(Nécessaire)
S'agit-il d'huile d'origine biologique, vierge première pression à froid ?(Nécessaire)
Consommez-vous des aliments à base d'huile de palme ?(Nécessaire)
Consommez-vous de la margarine ?(Nécessaire)
Consommez-vous du chocolat ?(Nécessaire)
Buvez-vous du thé ?(Nécessaire)
Consommez-vous plutôt du thé :(Nécessaire)
Est-il majoritairement d'origine :(Nécessaire)
Vous arrive-t-il de grignoter en dehors des repas ?(Nécessaire)
Distinguez-vous facilement votre sensation de faim de votre envie de manger ?(Nécessaire)

Digestion

Selon vous, souffrez-vous de troubles du comportement alimentaire ?(Nécessaire)
Si oui De quelle nature ?(Nécessaire)
Combien de temps durent vos repas en moyenne (déjeuner et dîner notamment) ?(Nécessaire)
Ressentez-vous régulièrement au moins 2 des symptômes suivants, plutôt en fin de matinée ou en milieu/fin d'après midi, et s'améliorant rapidement après avoir mangé :(Nécessaire)
Êtes-vous sujet(te) à des inconforts digestifs régulièrement (ballonnements, nausées, troubles du transit, brûlures d'estomac, digestion lente, hémorroïdes...) ?(Nécessaire)
La qualité de vos selles s'est-elle altérée au cours de ces dernières semaines ?(Nécessaire)
Vivez-vous dans une région ensoleillée ?(Nécessaire)
Passez-vous au moins 1 h par jour à l’extérieur?(Nécessaire)
Avez-vous tendance à vous exposer tôt à la lumière naturelle du jour (au moment du lever du soleil) ?(Nécessaire)
Prenez-vous régulièrement des douches froides ou bains froids ?(Nécessaire)
Fumez-vous ou vivez-vous dans un environnement enfumé ?(Nécessaire)
Estimez-vous que votre stress affecte votre qualité de vie ?(Nécessaire)
Que mettez-vous en œuvre pour gérer positivement votre stress (plusieurs réponses possible) ?(Nécessaire)
Dormez-vous bien ?(Nécessaire)
Vous couchez-vous et/ou vous levez-vous à heure régulière ?(Nécessaire)
Ressentez-vous ?(Nécessaire)
Ressentez-vous ?(Nécessaire)
Globalement, à quel niveau d'intensité pratiquez-vous votre activité sportive (1 = très modérée à 5 = très intense ) ?(Nécessaire)
Diriez-vous que votre activité physique est orientée ? :(Nécessaire)
Avez-vous du mal à récupérer musculairement de vos efforts physiques ( 0 = pas du tout à 5 = énormément) ?(Nécessaire)
Vous blessez-vous facilement au niveau musculaire ?(Nécessaire)
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Infos pratiques

Localisation

1 rue d’Aval
Moisdon la Rivière

À 10min de Châteaubriant

Au carrefour de Nantes, Rennes & Angers

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Par téléphone
Capucine : 06.01.31.12.79 ou

  • Jeremy : 06.68.90.81.58
RDV en ligne

Horaires


Horaires

Du Lundi au Vendredi : 09:00- 19:00

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